SPESİFİK İMMÜNOTERAPİNİN KLİNİK VE EKONOMİK ÖNEMİ

Tip I –Allerjilerinde Spesifik Bağışıklık Tedavisinin (SIT) Klinik ve Ekonomik önemi

Epidemiyolojik kesit araştırmaları, değişik Avrupa ülkelerinde alerjik hastalıkların görülme sıklığının büyük boyutlarda arttığını gösteriyor. Avrupalıların %25’inde alerjik hastalıklar görülmektedir (de Monchy et al., 2004). Alerjiler küçümsenecek hastalıklar değildir. Bu hastalıklar kronikleşebilir, ölümle sonuçlanabilir ve yaşam kalitesini oldukça düşürebilirler. Yetersiz alerji tedavisinden dolayı milli ekonomiye büyük yükler doğmaktadır (Weissbuch Allergie in Deutschland, 2004).

Alerjik rinokonjonktivit rahatsızlığı olan hastaların bronşial hiperreaktivite sonrası astıma yakalanma riskleri yüksektir. Bu durumda “kat değiştirme” diye adlandırılan bir durum söz konusudur. Alerjik riniti olan hastaların % 40’ında astım da vardır (Pawankar, 2004).

Özellikle astım hastalarının tedavisi çok pahalı olmaktadır. Mesela bir Amerikan araştırmasına göre bir yetişkinin tedavisi her yıl $ 4912 Dolar tutmaktadır. Doğrudan oluşan masraflar (örn. İlaç, hastanede yatma, doktor ziyareti) $ 3180 ve dolaylı oluşan masraflar (örn. işe gidememe) $ 1732 Dolar tutmaktadır. Hatta ağır astım hastası olan hastaların masrafları $ 12.813 Dolar olarak hesaplanmıştır (Cisternas et al., 2003).

Spesifik Bağışıklık Tedavisi (SIT) alerjik rinit ve alerjik astım tedavisinde tek ‘sebebe yönelik’ tedavi yöntemi olarak 1998 yılında WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından kabul edilmiştir (Bousquet et al., 1998). Bu yöntem 2001 yılında “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Alerjik rinit ve astım üzeründeki etkileri” (ARIA) inisiyatifi tarafından da doğrulanmıştır (Bousquet et al., 2001). Sadece bağışıklık tedavisi, alerji hastasının bağışıklık sistemini spesifik ve kalıcı bir şekilde etkiler. Bugün bunun IL-10 ve TGF-ß sekresyonu üzerinden alerjiyi baskılayan regülatör T-hücrelerinin indüksiyonu ile oluştuğu düşünülmektedir.

SIT esnasında IgG tipi-Antikorlar (özellikle IgG) indüksiyona uğrar, mast hücreleri ve Eozinofiller azalır. CD4+ lenfositlerden IL-4 ve IL-5 üretimi düşerken IFN- y artarak üretilmeye başlar (Akdis et al., 2004).

Hastaların yaşam kalitesi de immunoterapi (aşı tedavisi) ile oldukça yükselir. Acıların sebep olduğu baskılar geriler. Çift-kör-placebo ile kontrol edilen bir araştırmada sezon öncesi iki yıllık bir alerjenli kısa-süreli-SIT tedavisinden sonra polenlerin en yüksek miktara ulaştığı dönemde SIT ile tedavi edilmiş hastaların placebo grubundakilere kıyasla % 48 daha az belirti-ilaç-skoru olmuştur. Standardize edilmiş bir soru anketinin yardımı ile (RQLQ: Rhinitis Quality of Life Questionnaire) yaşam kalitesine ilişkin verilen cevaplar incelendiğinde, SIT ile tedavi edilmiş hastaların Placebo-hastaları ile kıyaslandığında çok daha iyi oldukları görülmüştür (p = 0,025) (Corrigan et al., hazırlanıyor).

Allerjik rinokonjonktivitleri olan çocuklarda SIT’in astımı önleyici bir etkisi vardır. Uluslararası kontrol edilen PAT-araştırması (Preventive Allergy Treatment – Önleyici Alerji Tedavisi) üç yıllık bağışıklık tedavisinin bitiminden sonraki 2 yılda SIT ile tedavi edilen gruptaki bronşial hiperreaktivitenin tedavi edilmemiş gruba göre belirgin bir şekilde azaldığı görülmüştür. “Kat değiştirme” riskinin % 60 daha azaldığı saptanmıştır (Möller et al., 2002).

Çift-kör yapılan bir çalışmada varolan astımlarda bile SIT yani aşı tedavisi, akar, çiçek polenleri, hayvan epitelleri ve küf mantarlarına bağlı alerjilerde etkin bir önleyici etki göstermekte ve sonuçta astım belirtilerini ve ilaç kullanımını azaltmak mümkün olmaktadır (Abramson et al. ; Gillessen et al., 2003). Örneğin 12 aylık bir akar-SIT tedavisinden sonra kısa süreli bronş açıcı olup inhale edilen Betamimetik kullanımı % 40 (p < 0,05) ve inhale edilebilen steroidlerin miktarı % 38 düşmektedir (p < 0,05) (Olsen et al., 1997).

İmmunoterapinin (aşı tedavisinin) etkisi çok uzun sürelidir. Bir alerjenle yapılan 3 yıllık bir sezon-öncesi çimen poleni-SIT Tedavisinin bitiminden 6 yıl sonra 23 çocuk (ex-Verum 13; ex-Placebo: 10) çimen-polenlerinin yaygın olduğu dönemde izlenmiştir. Ex-Verum (aşı uygulanan) grubun belirti-ilaç-skoru, ex-placebo grubundakilere kıyasla daha düşüktü (p < 0,02). Tedavinin başlangıcından sonra çiçek polenine duyarlı astımı olan hastaların sadece % 23’ü sonraki gözlemlerde alt solunum yollarında belirti göstermişlerdir. Bu oran kontrol grubunda % 70 idi (p < 0,05). Ex Verum (aşı uygulanan) grupta çiçek poleni sezonunda astım ilaçlarının kullanımı düşmüştü. Araştırmanın başında Ex-Verum (aşı uygulanan) grupta çiçek polenlerine mono-sensibile (tek allerjene duyarlı) hastaların % 61’inde perennial (mevsimsel) alerjenlerde yeniden sensibilizasyon görülmüştür. Ex-Placebo grubunda bu oran %100 idi (p < 0,05). Araştırmada açık bir şekilde SIT’in yardımı ile alerjik belirti yoğunluğunun, anti-semptomatik ilaç kullanımının, astım oluşumunun ve yeniden sensibilizasyonun uzun süreli (6 yıldan fazla) engellendiği görülmüştür (Eng et al., 2002).

Spesifik bir bağışıklık tedavisi ile sonradan oluşacak olan tedavi masrafları çiçek poleni ve rinit hastalarında yarı yarıya indirilebilir. Üç yıllık bir farmakolojik ve ekonomik SIT araştırmasından sonra her bir hastanın ortalama masrafı 3 yıl boyunca izlenmiştir. Kontrol grubunda (n=75) her bir hasta için 1179 € iken, SIT- grubunda bu sadece 570 € idi. (% 51,7) (Greiner et al., 2002).

Allerjik rinitin tedavisinde başvurulan değişik terapi şekillerinin karşılaştırılmasında SIT en etkin ilaç olarak değerlendirilmiştir. Etkisi nazal kortikosteroidlerinki ile benzerdir. Nazal steroidler, sistemik Antihistaminikler, Leukotrien antagonistleri (Montelukast) ya da Anti-IgE-Antikorlar (Ornalizumab) daha az etkindiler (Portnoy et al., 2004).

Özetle spesifik Bağışıklık Tedavisi, allerjik rinokonjonktivitde ve astımda şikayetlerin belirgin olarak hafiflemesini sağlamakta, antisemptomatik ilaç kullanımını azaltmakta, yeniden sensibilizasyonu engellemektedir. Hastaların yaşam kalitesi yükselmektedir. Tedavinin etkisi uzun süreli olmaktadır.

Tipi-I allerjik hastalıklarda SIT’in yani aşı tedavisinin erken uygulanması (erken hastalık safhalarında ya da çocuklarda) sağlık alanındaki yüksek masrafları düşürmede yardımcıdır.

Sonuç olarak allerjenlerle yapılan Spesifik İmmunoterapi, çok düşük bir yan etki profili ile diğer medikal tedavilerden daha etkin bulunmuştur. Etkisi diğer medikal tedavilere oranla daha uzun sürmektedir.
Alerjik rinitli hastalarda astım oluşma riskini çok önemli oranda düşürmektedir. Ayrıca inhaler ilaçlarla çok pahalı tedavi maliyetlerini yarıya hatta daha da aşağı indirmektedir.

Üstelik Türkiye’de de satılan bu allerji aşıları ; Avrupa ve Amerika’ya oranla yarı yarıya daha ucuz satılmaktadır. Bu da Spesifik İmmunoterapi tedavisinin kanıtlanmış etkisinin yanında tedavi maliyetinin de çok düşük olduğunu göstermektedir.

ALLERGOPHARMA
Joachim Ganzer KG

I h-Oft / he
30.03.2005

BU BİLGİLER ; TAMAMEN YAPILAN VE YAYIMLANAN BİLİMSEL ÇALIŞMALAR VE DE DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜNÜN RESMİ TAVSİYELERİ REFERANS ALINARAK DÜZENLENMİŞTİR.

Literatur:
M. Abramson et al.; Immunotherapy in asthma: an updated systematic review Allergy 1999, 54: 1022-1041

C. Akdis et al.; Mechanisms of Allergen Immunotherapy Allergy Clin Immunol Int – J World Allergy Org 2004, 16: 65 - 69

J. Bousquet et al.; Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases – A WHO position paper, J. Allerg Clin Immunol 1998, 102 (4): 558-562

J. Bousquet et al.; Allergic rhinitis and its impact on asthma ARIA Workshop Report J Allergy Clin Immunol 2001, 108 (5): S147-S334

M.G. Cisternas et al.; A comprehensive study of the direct and indirect costs of adult asthma J Allergy Clin Immunol 2003, 111 (6): 1212-1218

C.J. Corrigan et al.; Efficacy and safety of preseasonal-specific immunotherapy with an aluminium-adsorbed six-grass pollen allergoid Allergy (in press)

P.A. Eng et al.; Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy In children Allergy 2002; 57: 306-312 A.

Gillissen et al.; Die Bedeutung der spezifischen Immuntherapie bei allergischem Asthma bronchiale
Dtsch Med Wochenschr 2003; 128: 204-209

W. Greiner et al.; Kosten und Nutzen der Hyposensibilisierung bei allergischem Asthma und Rhinitis
Gesundh ökon Qual mang 2002; 7: 179-186

C. Möller et al. ; Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study) J Allergy Cliln Immunol 2002; 109: 251-256

J.G.R. de Monchy et al.; Living and learning with allergy: a European perception study on respiratory allergic disorders Respir Med 2004; 98: 404-412

O.T. Olsen et al.; A 1-year, placebo-controlled, double-blind house-dust-mite immunotherapy study in asthmatic adults Allergy 1997: 52: 853 – 859

R. Pawankar; Allergic rhinitis and asthma: the link, the new ARIA classification and global approaches to treatment Curr Opin Allergy Immunol 2004; 4: 1-4

J.M. Portnoy; Evidence-based strategies for treatment of allergic rhinitis Curr Allergy Asthma rep 2004; 4: 439-446

Patientenfragebogen: Mein Leben mit Rhinokonjunktivitis Rhinitis (RQLQ)

Weißbuch Allergie in Deutschland, 2., aktualisierte und erweiterte Auflage, 2004